Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 декабря 2009 г. N 984н

                                                 	Медицинская документация
                                                 	Учетная форма N 001-ГС/у

                                               		Утверждена приказом
                                               		Минздравсоцразвития России
                                               		от 14.12.2009г. № 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению
от "___ "_____________20__г.

 1. Выдано ______________________________________________________________
                 (наименование и адрес учреждения здравоохранения)
 2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа
 муниципального образования*, куда представляется Заключение
 ________________________________________________________________________
 3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
    (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
     муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
        гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
 4. Пол (мужской/ женский)* _____________________________________________
 5. Дата рождения _______________________________________________________
 6. Адрес места жительства ______________________________________________
 7. Заключение
 Выявлено наличие (отсутствие) заболевания,  препятствующего  поступлению
 на   государственную    гражданскую    службу       Российской Федерации
 (муниципальную службу) или ее прохождению*.

 Должность врача, выдавшего заключение ____________ ____________________
                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

 Главный врач учреждения здравоохранения __________ ____________________
                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

 Место печати

_____________________________
* Нужное подчеркнуть